Solicitud de baja APP Bioprana

SOLICITUD DE BAJA EN LA APLICACIÓN INFORMÁTICA BIOPRANA

1) DATOS DEL/DE LA SOLICITANTE

APELLIDOS Y NOMBRE

SEXO

DNI/NIE/NIF

DOMICILIO - NOMBRE DE LA VÍA

NÚMERO

LETRA

BLOQUE

PORTAL

PLANTA

PUERTA

ENTIDAD DE POBLACIÓN

PROVINCIA

PAÍS

COD. POSTAL

NÚMERO TELÉFONO

NÚMERO MÓVIL

CORREO ELECTRÓNICO

2) DATOS GENERALES DE LA EXPLOTACIÓN

NOMBRE DE LA EXPLOTACIÓN

TIPO DE ACTIVIDAD

CIF

DIRECCIÓN

LOCALIDAD

PROVINCIA

PAÍS

COD. POSTAL

NÚMERO TELÉFONO

NÚMERO MÓVIL

CORREO ELECTRÓNICO

3) LUGAR Y MEDIO DE NOTIFICACIÓN

Marque sólo una opción.

OPTO por que las notificaciones que proceda practicar se efectúen por medios electrónicos

OPTO por que las notificaciones que proceda practicar se efectúen en el lugar que se indica

4) CONSENTIMIENTO

CONSENTIMIENTO EXPRESO DE CONSULTA DE DATOS DE IDENTIDAD DE LA PERSONA SOLICITANTE (cumplimentar sólo en caso de que la persona solicitante sea una persona física, no jurídica)

Presto mi CONSENTIMIENTO para la consulta de mis datos de identidad a través del Sistema de

Verificación de Datos de Identidad. NO CONSIENTO y aporto copia del DNI/NIE.

SOLICITUD, DECLARACIÓN Y FIRMA

Al presionar el botón de "ENVIAR MI SOLICITUD DE BAJA", declaro que son ciertos los datos que figuran en la presente solicitud y SOLICITA la BAJA en la aplicación informática Bioprana.

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